착한 실손의료보험 출시
2017년 4월 1일부터
실손의료보험 상품을 ｢기본형 + 특약｣ 형태로 개편
의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브 부여
2018년 4월 1일부터
실손의료보험은 단독 상품으로만 판매
주요 개정내용
◈낮은 보험료로 대다수 진료행위를 보장하는 “기본형”상품 출시
◈도수치료, 비급여주사, 비급여MRI는 원하는 사람만 “특약”가입
□ 종전의 단일 보장 상품구조를 ｢기본형 + 3개 특약｣구조로 개편(보험업감독규정 §7-63② 및 보험업감독업무시행세칙 별표 15)
ㅇ(기본형)대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하면서, 종전 판매되던 실손의료보험에 비해 보험료가 저렴
ㅇ(특 약)과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한* 3개 진료군**을 특약으로 분리하여 보장
-다만, 비급여주사제 중 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀 의약품을 위해 사용된 비급여 주사제는 기본형에서 보장
*비급여MRI의 경우, 현행 실손의료보험의 통원 보장한도(최대 30만원)는 검사비용 보전에 불충분하므로, 불필요한 입원을 유발
**(특약➀)도수·체외충격파·증식치료, (특약➁)비급여주사, (특약➂)비급여MRI
◈특약 가입자의 의료쇼핑 방지를 위해 특약 자기부담금 30% 설정
□특약 가입자의 무분별한 의료이용으로 인한 보험료 급등을 방지하기 위해 특약 항목에 한하여 의료쇼핑 제어장치를 마련(보험업감독규정 §7-63② 및 보험업감독업무시행세칙 별표 15)
➀특약의 경우 보장대상의료비 중 가입자 본인이 직접 부담하는 금액의 비율을 상향조정(20%→30%)
※기본형의 자기부담비율은 현행과 동일(급여 10또는20%, 비급여 20%)
➁특약 항목별 연간 누적 보장한도·횟수를 설정하되, 항목별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장 가능한 수준으로 설정하여 선량한 가입자를 충분히 보호
< 특약 항목에 대한 보장한도 및 의료쇼핑 제어장치(요약) >
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구 분 |
현 행 |
개 선 | ||||||||||||||
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기본형 |
특 약 | |||||||||||||||
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입원 |
자기부담 |
급여 10%/20%, 비급여 20% |
좌동 |
[입·통원 구분 없이] | ||||||||||||
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보장한도 |
동일질병·상해당 최대 5천만원 | |||||||||||||||
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통원 |
공제금액 |
max(1~2만원, 20%) | ||||||||||||||
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보장한도· 보장횟수 |
회당 최대 30만원, 연간 누적 180회 | |||||||||||||||
◈2년간 보험금 未청구자는 1년간 10% 이상 보험료 할인
□직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인(보험업감독업무시행세칙 별표 14)
ㅇ다만, 보험금 未청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비는 제외하여, 할인을 받기 위해 필수적 진료를 주저하는 경우를 방지
□기본형 및 특약 각각에 대해 보험료 할인을 적용하되, 신규 상품 가입자에 대해서만 적용
◈실손의료보험에 대한 끼워팔기 금지 [⇒ˊ18.4.1일 시행 예정] ;실손의료보험만 원하는 사람은, 실손의료보험만 가입 가능
□실손의료보험 상품을 실손의료비 보장으로만 구성된 단독 상품으로 분리·판매토록 규정(보험업감독규정 §7-63②1호)
ㅇ여타 보험과 끼워팔기로 인한 비자발적 가입을 차단하는 한편, 소비자의 상품 이해도 및 선택권을 제고
ㅇ다만, 이 경우에도 소비자가 원하는 경우 사망보험 등 여타 보험을 별도의 보험계약으로 동시 가입은 가능 [설계사의 “동시판매”는 허용]
◈기존 가입자도 새로운 상품으로 심사 없이 전환 가능
□기존 상품 가입자도 원하는 경우 별도의 심사 없이* 새로운 상품으로 전환할 수 있는 가입전환특약 출시 예정
* 다만, 기존 상품의 약관 대비 추가되는 보장항목이 있는 경우에는 추가되는 보장항목에 한하여 심사가 필요
□현재 사망보험, 암보험 등을 주계약으로 하는 보험상품에 실손의료비 특약의 형태로 가입하고 있는 경우에도,
ㅇ실손의료비 특약만 해지하고, 새로운 단독형 실손의료보험으로 가입이 가능
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<전 환 前> |
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<전 환 後> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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170322_보도자료_실손관련_보험업감독규정 개정-hwp.pdf